På innsiden under epilepsikirurgi

Etter at kirurgen har besvart alle rutinespørsmålene fra operasjonssykepleieren, går alle ut av operasjonsstuen mens operasjonssykepleierne vasker pasientens hode, og dekker til hele kroppen, inkludert ansiktet og den delen av hodet hvor det ikke skal inn elektroder.

SEEG-elektroder
Mye har skjedd før pasienten kommer til operasjonsstuen. Utredningen før kirurgi er et godt samarbeid mellom nevrologer, nevrofysiologer, nevrokirurger og røntgenleger.

– Det er mange tverrfaglige møter i en epilepsiutredning, hvor man enes om neste steg i utredningen og om kirurgisk metode, forteller overlege i nevrokirurgi Ane Eidahl Konglund.

Ifølge Konglund er SEEG et fint verktøy for å bekrefte en hypotese om hvor anfallene starter og kartlegge omfang av og risiko ved en eventuell operasjon. Hvis området for anfallene ligger veldig tett på viktige områder som kontrollerer for eksempel språk, motorikk, syn og hukommelse, kan det hende at risikoen ved operasjon blir for stor til at det kan anbefales.

SEEG-elektroder registrerer anfall dypere i hjernen enn andre elektroder. Disse elektrodene sitter på tuppen av tynne nåler, som settes inn gjennom hvert sitt lille hull i hodeskallen. Elektrodene stikker ca. 7 cm inn. Det er vanlig å sette inn 10-15 slike per pasient. Rikshospitalet har brukt SEEG siden 2015.

– Vi legger mye arbeid i plassering av SEEG-elektrodene, først ved grundig planlegging og deretter ved implantasjonen, forteller Konglund. – Det tar mye tid å planlegge slik at vi treffer det vi ønsker og unngår blodkar.
– Hvordan kan du vite hvor blodkarene er?
– Vi bruker spesielle CT- og MR-sekvenser, som gjør at vi kan se blodkarene og detaljert hjerneanatomi.

Innsetting av elektrodene
Så er pasienten vasket og klar, og vi får komme inn igjen på operasjonsstuen. Vi som er nye her, fotografen og jeg, får streng beskjed om å ikke bevege oss bak bordet med det sterile utstyret.

Under operasjonen høres lave, rolige stemmer i starten, blikkene er mye på skjermen med CT-bilder av pasientens hode. Det er ved hjelp av den skjermen de finner rett plassering for elektrodene. Over skjermen henger steril plast, slik at de som er tettest på pasienten skal kunne ta på den. De har hansker og blå kappe over klærne. Her tas ingen sjanser når det gjelder infeksjoner. Det blir ganske stille etter hvert som den ene elektroden settes inn etter den andre. Lite prat, full konsentrasjon.

– Neste er I for Ingvar, sier operasjonssykepleieren som gir kirurgen elektrodene.

Elektrodene har hver sin bokstav. For hver elektrode oppgir sykepleieren også nummer og tykkelse i millimeter. Kirurgen må finne akkurat riktig punkt på skjermen med CT-bilder før hun kan lage hull med drillen. Markøren hun holder mot hodet til pasienten, vises på skjermen.

Kirurgen forklarer at de først går gjennom huden med en syl for å skape en åpning, og så brenner de gjennom underhud og muskel for å hindre blødning og skape en åpning i huden. Så driller de.
Det høres en lav surrelyd når de driller, som på et tannlegekontor.

– Vi driller gjennom skallebeinet, forteller Konglund. – Som regel mellom 4 og 12 millimeter. Etter drillingen fører vi inn en mandreng (en spiss, massiv nål (red.anm.)) som skaper en kanal i hjernevevet for elektroden. Og så fører vi inn elektroden.

Konglund har gjort en god jobb i forkant her. Det kommer minimalt med blod mens de driller.

Kontinuerlig overvåkning av bedøvelsen
Anestesisykepleieren følger med på skjermen som måler blant annet blodtrykk og puls kontinuerlig. Hun sørger for nok bedøvelse. Blodtrykk og puls viser hvor bedøvet pasienten er. Hvis bedøvelsen går ned, vil blodtrykk og puls stige.

Siden man bare ser den lille flekken av hodet der elektrodene skal inn, kan man lett glemme at det ligger et menneske under det grønne teppet på operasjonsbenken. Men ser man godt etter, ser man at brystkassen beveger seg.

Risiko
Som ved alle operasjoner er det også risiko ved denne.

– Vi bekymrer oss mest for blødning, som kan tilkomme om vi treffer et blodkar, forteller Konglund.   – Konsekvensene vil avhenge av hvor stor blødningen er, og hvor den ligger. Heldigvis skjer det svært sjelden. Vi regner med en blødningsrisiko på 1 prosent.

– H for Harald, sier operasjonssykepleieren. Neste elektrode skal inn. Det er nummer 8 – 5 igjen.

– Det er også risiko for infeksjon når man har fremmedmateriale i hodet, sier Konglund. – Vi er bekymret for at hudbakterier skal komme inn via elektrodene. Derfor får pasienten antibiotika under hele registreringen, altså så lenge de har elektrodene i hodet. Vi har ikke sett alvorlige intrakranielle infeksjoner etter innføring av prosedyren her.

– G for Georg, sier operasjonssykepleieren.

– Det er også alltid en risiko for at hypotesen vår ikke er riktig, at vi ikke kartlegger rett område eller ikke har dekket et stort nok område, og da vil ikke nødvendigvis SEEGen gi et svar, sier Konglund.

Selve inngrepet tar et par timer. Ved denne operasjonen ble det tatt en CT-kontroll helt til slutt for å sjekke at elektrodene var rett plassert. Operasjonsstuen har både integrert CT- og MR-funksjon.

– Dette er en veldig fin operasjonsstue, sier Konglund, – unik ved at vi har alle muligheter samlet i ett rom.

Registrering av anfall
Samme ettermiddag setter legene i gang registreringen. Pasienten overføres til overvåkningsavdelingen, og der kobles ledningene fra elektrodene til en EEG-maskin. Det er nevrofysiologene som leser EEG-er og tolker registreringene. Hvis pasienten har mange anfall og det er den eller de samme elektrodene som reagerer hver gang, får legene bekreftet at anfallet starter ett bestemt sted og hvor det stedet er.

– Når nevrofysiologene har nok data, avsluttes registreringen, og pasienten reiser til Spesialsykehuset for epilepsi (SSE), forteller Konglund. – Det tar noe tid å analysere dataene, men når dette er klart, vil resultatet av registreringen diskuteres i et nytt tverrfaglig møte hvor man enes om en anbefaling videre. Pasienten må derfor vente litt på informasjon om resultatet av registreringen, og det vil også være noe ventetid før en eventuell neste operasjon – om det er anbefalingen. Dette er både fordi sykehuset har venteliste og for at pasienten skal ha tid til å komme seg etter inngrepet.

"Operasjon – suverent god behandling for noen" – Les artikkelen fra EpilepsiNytt nr. 1/21

Operasjonsalternativer
En SEEG-registrering kan få flere mulige utfall. Dersom kirurgi anbefales, vil dette ofte være i form av såkalt resektiv kirurgi, der man åpner hodeskallen og fjerner området der anfallene starter. Men det finnes også andre kirurgiske metoder.

En av disse metodene er RF-ablasjon.

– RF-ablasjon innebærer varmebehandling av vevet rundt elektrodepunktene. Man kan velge ut elektrodepunkter og bruke strøm til å lage en liten vevsskade, sier Konglund. – Denne typen ablasjon dekker et lite område og er ofte ikke tilstrekkelig for anfallsfrihet i det lange løp, men kan være nyttig som en del av utredningen.

– En annen mulighet er laserablasjon, forteller Konglund. – Da fører man inn en laserprobe som lager en varmeskade i ønsket område. Fordelen med dette inngrepet er at det gir et svært lite sår og at pasienten ofte kommer seg fort. Ulempen er at man ikke har direkte visuell og taktil kontroll. Behandlingen foregår i MR, med fortløpende bildekontroller. Det kirurgiske målområde kan ikke være større enn at vi klarer å dekke det aktuelle området med en eller flere prober.

Laserbehandling var nytt i Europa i 2018, og innført på Rikshospitalet i 2020. Konglund forteller at de har mulighet til én behandlingsdag i måneden.

– Vi er foreløpig bundet av at behandlingen må skje som ledd i et forskningsprosjekt. Foruten kirurgisk egnethet, må pasienten være over 18 år og samtykke til å delta i studien med grundige pre- og postoperative evalueringer. Alt for å være sikker på at inngrepet er trygt.

Og det er ingen tvil om at man er i trygge hender på Rikshospitalet. Vi snakket om det på veien ut, fotografen og jeg, hvor hyggelige alle hadde vært, og hvordan de tok seg tid til å forklare oss ting, uten at det på noen måte svekket deres oppmerksomhet knyttet til den som skulle ha den – pasienten.

Hvis du ønsker å utredes for operasjon, kan du snakke med nevrologen din, eller barnelege, dersom det gjelder et barn.